les démences

i - DÉFINITION

Syndromes organiques déficitaires qui ont en commun un affaiblissement acquis et global de toute l'activité psychique, avec altération des fonctions intellectuelles, affectives et sociales, s'accompagnant d'une altération de l'état somatique.

Spontanément irréversible.

Évolution chronique et progressive.

ii - ÉTIOLOGIE

Elles sont multiples.

Toujours rechercher une cause curable.

iii -  sémiologie

Troubles du raisonnement.

Troubles du jugement : incapacité à critiquer une histoire.

Troubles de l'attention : incapacité à apprendre des choses nouvelles.

Troubles de l'orientation spatio-temporelle.

Troubles du langage : appauvrissement du langage ; difficulté à trouver ses mots.

Troubles praxiques : difficultés à accomplir certains gestes.

Troubles gnosiques : difficultés à reconnaître des objets ou des visages.

Troubles de la mémoire sur des faits récents.

Troubles du comportement : fugues.

Inversion du rythme nycthéméral.

Idées délirantes hypochondriaques et de persécution.

Modifications du caractère : irritabilité, colères, conduites d'opposition, apathie, actes absurdes.

Marquent un changement dans l'évolution du patient.

iv - épidémiologie

L'incidence augmente avec l'âge.

Elle est de 1% toutes catégories d'âge confondues.

La prévalence aussi augmente avec l'âge :

·         2 à 3% pour les sujets de plus de 70 ans

·         20% pour les sujets de plus de 80 ans

Aucune influence du sexe.

Pas d'influence culturelle.

Pas d'influence du milieu socioprofessionnel.

45% vivent avec un conjoint

23% avec leurs enfants

20% vivent seuls

12% en institution

v - diagnostic POSITIF

Il est surtout clinique.

a - phase de début

La personne consulte pour des troubles de la mémoire portant sur les faits récents.

Troubles du comportement ou du caractère.

Troubles psychiatriques :

·         État dépressif

·         Idées délirantes de persécution

Effectuer des examens complémentaires.

Faire préciser les antécédents familiaux.

Faire passer des tests.

b - phase d'état

·         Présentation négligée

·         Mimiques inexpressives

·         Dispersion

·         Troubles de l'orientation temporo-spaciale

·         Troubles de la mémoire

·         Troubles du langage

·         Troubles du raisonnement

·         Perte du sens éthique

·         Perturbation de l'autocritique et du jugement

Signes d'accompagnement :

·         Troubles de l'affectivité

·         Désintérêt marqué pour toutes les activités

·         Réactions affectives inappropriées

·         Manque de contrôle émotionnel

·         Certains sont agités, d'autres apragmatiques

·         Désinsertion sociale allant en s'aggravant

·         Violence

·         Attentats à la pudeur

Selon l'étiologie, troubles somatiques :

·         Troubles neurologiques extrapyramidaux

·         Troubles de la marche

·         Détérioration physique globale

Évolution : Sans traitement, vers la mort dans un état de constante détérioration mentale et physique.

vi - Examens COMPLÉMENTAIRES

1) Examens biologiques

·         NFS

·         VS

·         Dosage folates

·         Dosage vitamine B12

·         Bilan thyroïdien

·         Ionogramme sanguin

·         Urée, créat, glycémie

·         Sérologie syphilis

2) Bilan neurologique

·         Scanner cérébral

·         Fond d'œil

·         EEG

·         Ponction lombaire

3) Bilan CARDIO-VASCULAIRE

·         ECG

·         Radio pulmonaire

·         Écho-doppler des vaisseaux du cou

·         Dosage cholestérol et triglycérides

4) Tests psychologiques

5) Tests psycho-comportementaux

vii - diagnostic différentiel

1) Syndrome dépressif

·         Les éléments dépressifs précèdent le déficit intellectuel (l'inverse chez le dément)

·         On peut dater précisément le début des troubles (impossible chez le dément)

·         Parfois, on peut retrouver un facteur déclenchant (pas de facteur déclenchant chez le dément)

·         Facteurs familiaux

·         Tristesse

·         Ralentissement psychomoteur

·         Performances intellectuelles atteintes partiellement

·         Troubles souvent limités aux troubles de la mémoire

·         Pas de signes d'organicité

Chez le dément :

·         Déni des troubles

·         Pas d’anxiété

·         Indifférence, apathie

·         Signes d'organicité

·         Globalité des troubles

C'est le résultat du traitement antidépresseur qui confirme le diagnostic.

2) Syndrome confusionnel

·         Début aigu, brutal (insidieux chez les déments)

·         Troubles de la vigilance (peut être normale chez les déments)

·         Perception perturbée : hallucinations visuelles (chez les déments : hallucinations auditives)

·         Perplexité anxieuse (n'existe pas chez le dément)

·         Variation de la symptomatologie (pas de variations chez les déments)

·         Évolution réversible (chronique et spontanément irréversible chez les déments)

·         Orientation et attention perturbées (peut être conservée dans certaines démences)

3) Aphasie

Déficit limité ; alors qu'il est global pour la démence.

4) Syndrome délirant

Les fonctions intellectuelles ne sont pas affaiblies.

viii - étiologie

a - démences dégénératives

Origine inconnue.

Raréfaction des neurones

Dégénérescence des neurones.

Atrophie corticale diffuse.

1) Démences préséniles

a) Maladie d'Alzheimer

b) Maladie de Pick

2) DÉMENCES séniles

a) Maladie de Parkinson

b) Chorée de Huntington

Maladie héréditaire qui débute entre 30 et 40 ans par des troubles du caractère et du comportement.

Troubles de mémoire à la phase d'état.

Troubles de l'attention.

Anomalies neurologiques : mouvements choréiques.

Troubles de la marche irrégulière et déséquilibrée.

Syndrome démentiel parfois accompagné d'un délire de persécution.

L'évolution se fait vers la  mort en 15 à 20 ans.

c) Maladie de Creutzfeld-Jakob

Origine virale.

Mouvements anormaux.

Hypertonie extrapyramidale.

Crises d'épilepsie.

Manifestations psychiatriques :

·         Troubles de l'humeur

·         Syndrome délirant

Évolution rapidement fatale.

b - DÉMENCES vasculaires et artériopathiques

c - Démences de causes curables

1) Causes médicales

a) L'hypothyroïdie

Maladie de Biermer : carence en vitamine B12.

Paralysie générale.

En fait une syphilis tertiaire qui apparaît après 20 ans d'infection syphilitique non traitée.

Idées délirantes.

Mégalomanie.

Signes neurologiques.

Démarche hésitante.

Signe d'Argyll-Robertson : myosis irrégulier.

b) Carence en folates

c) Carence en vitamines PP

2) Causes neurochirurgicales

a) Tumeurs cérébrales

Surtout frontales : développement lent et silencieux.

b) Hématome sous-dural

c) Hydrocéphalie à pression normale

En général secondaire à des séquelles de méningite.

3) Causes toxiques

a) Intoxication à l'oxyde de carbone

b) Intoxication au lithium

d - DÉMENCES liées au VIHi - DÉFINITION

Syndromes organiques déficitaires qui ont en commun un affaiblissement acquis et global de toute l'activité psychique, avec altération des fonctions intellectuelles, affectives et sociales, s'accompagnant d'une altération de l'état somatique.

Spontanément irréversible.

Évolution chronique et progressive.

ii - ÉTIOLOGIE

Elles sont multiples.

Toujours rechercher une cause curable.

iii -  sémiologie

Troubles du raisonnement.

Troubles du jugement : incapacité à critiquer une histoire.

Troubles de l'attention : incapacité à apprendre des choses nouvelles.

Troubles de l'orientation spatio-temporelle.

Troubles du langage : appauvrissement du langage ; difficulté à trouver ses mots.

Troubles praxiques : difficultés à accomplir certains gestes.

Troubles gnosiques : difficultés à reconnaître des objets ou des visages.

Troubles de la mémoire sur des faits récents.

Troubles du comportement : fugues.

Inversion du rythme nycthéméral.

Idées délirantes hypochondriaques et de persécution.

Modifications du caractère : irritabilité, colères, conduites d'opposition, apathie, actes absurdes.

Marquent un changement dans l'évolution du patient.

iv - épidémiologie

L'incidence augmente avec l'âge.

Elle est de 1% toutes catégories d'âge confondues.

La prévalence aussi augmente avec l'âge :

·         2 à 3% pour les sujets de plus de 70 ans

·         20% pour les sujets de plus de 80 ans

Aucune influence du sexe.

Pas d'influence culturelle.

Pas d'influence du milieu socioprofessionnel.

45% vivent avec un conjoint

23% avec leurs enfants

20% vivent seuls

12% en institution

v - diagnostic POSITIF

Il est surtout clinique.

a - phase de début

La personne consulte pour des troubles de la mémoire portant sur les faits récents.

Troubles du comportement ou du caractère.

Troubles psychiatriques :

·         État dépressif

·         Idées délirantes de persécution

Effectuer des examens complémentaires.

Faire préciser les antécédents familiaux.

Faire passer des tests.

b - phase d'état

·         Présentation négligée

·         Mimiques inexpressives

·         Dispersion

·         Troubles de l'orientation temporo-spaciale

·         Troubles de la mémoire

·         Troubles du langage

·         Troubles du raisonnement

·         Perte du sens éthique

·         Perturbation de l'autocritique et du jugement

Signes d'accompagnement :

·         Troubles de l'affectivité

·         Désintérêt marqué pour toutes les activités

·         Réactions affectives inappropriées

·         Manque de contrôle émotionnel

·         Certains sont agités, d'autres apragmatiques

·         Désinsertion sociale allant en s'aggravant

·         Violence

·         Attentats à la pudeur

Selon l'étiologie, troubles somatiques :

·         Troubles neurologiques extrapyramidaux

·         Troubles de la marche

·         Détérioration physique globale

Évolution : Sans traitement, vers la mort dans un état de constante détérioration mentale et physique.

vi - Examens COMPLÉMENTAIRES

1) Examens biologiques

·         NFS

·         VS

·         Dosage folates

·         Dosage vitamine B12

·         Bilan thyroïdien

·         Ionogramme sanguin

·         Urée, créat, glycémie

·         Sérologie syphilis

2) Bilan neurologique

·         Scanner cérébral

·         Fond d'œil

·         EEG

·         Ponction lombaire

3) Bilan CARDIO-VASCULAIRE

·         ECG

·         Radio pulmonaire

·         Écho-doppler des vaisseaux du cou

·         Dosage cholestérol et triglycérides

4) Tests psychologiques

5) Tests psycho-comportementaux

vii - diagnostic différentiel

1) Syndrome dépressif

·         Les éléments dépressifs précèdent le déficit intellectuel (l'inverse chez le dément)

·         On peut dater précisément le début des troubles (impossible chez le dément)

·         Parfois, on peut retrouver un facteur déclenchant (pas de facteur déclenchant chez le dément)

·         Facteurs familiaux

·         Tristesse

·         Ralentissement psychomoteur

·         Performances intellectuelles atteintes partiellement

·         Troubles souvent limités aux troubles de la mémoire

·         Pas de signes d'organicité

Chez le dément :

·         Déni des troubles

·         Pas d’anxiété

·         Indifférence, apathie

·         Signes d'organicité

·         Globalité des troubles

C'est le résultat du traitement antidépresseur qui confirme le diagnostic.

2) Syndrome confusionnel

·         Début aigu, brutal (insidieux chez les déments)

·         Troubles de la vigilance (peut être normale chez les déments)

·         Perception perturbée : hallucinations visuelles (chez les déments : hallucinations auditives)

·         Perplexité anxieuse (n'existe pas chez le dément)

·         Variation de la symptomatologie (pas de variations chez les déments)

·         Évolution réversible (chronique et spontanément irréversible chez les déments)

·         Orientation et attention perturbées (peut être conservée dans certaines démences)

3) Aphasie

Déficit limité ; alors qu'il est global pour la démence.

4) Syndrome délirant

Les fonctions intellectuelles ne sont pas affaiblies.

viii - étiologie

a - démences dégénératives

Origine inconnue.

Raréfaction des neurones

Dégénérescence des neurones.

Atrophie corticale diffuse.

1) Démences préséniles

a) Maladie d'Alzheimer

b) Maladie de Pick

2) DÉMENCES séniles

a) Maladie de Parkinson

b) Chorée de Huntington

Maladie héréditaire qui débute entre 30 et 40 ans par des troubles du caractère et du comportement.

Troubles de mémoire à la phase d'état.

Troubles de l'attention.

Anomalies neurologiques : mouvements choréiques.

Troubles de la marche irrégulière et déséquilibrée.

Syndrome démentiel parfois accompagné d'un délire de persécution.

L'évolution se fait vers la  mort en 15 à 20 ans.

c) Maladie de Creutzfeld-Jakob

Origine virale.

Mouvements anormaux.

Hypertonie extrapyramidale.

Crises d'épilepsie.

Manifestations psychiatriques :

·         Troubles de l'humeur

·         Syndrome délirant

Évolution rapidement fatale.

b - DÉMENCES vasculaires et artériopathiques

c - Démences de causes curables

1) Causes médicales

a) L'hypothyroïdie

Maladie de Biermer : carence en vitamine B12.

Paralysie générale.

En fait une syphilis tertiaire qui apparaît après 20 ans d'infection syphilitique non traitée.

Idées délirantes.

Mégalomanie.

Signes neurologiques.

Démarche hésitante.

Signe d'Argyll-Robertson : myosis irrégulier.

b) Carence en folates

c) Carence en vitamines PP

2) Causes neurochirurgicales

a) Tumeurs cérébrales

Surtout frontales : développement lent et silencieux.

b) Hématome sous-dural

c) Hydrocéphalie à pression normale

En général secondaire à des séquelles de méningite.

3) Causes toxiques

a) Intoxication à l'oxyde de carbone

b) Intoxication au lithium

d - DÉMENCES liées au VIH

Les dents

Les dents sont des organes annexes de l'appareil digestif.

Elles sont situées dans les alvéoles des bords alvéolaires de la mandibule ou maxillaire.

Les bords alvéolaires sont recouverts par les gencives.

Celles-ci pénètrent à l'intérieur des alvéoles pour former le sillon gingival.

Les alvéoles sont tapissées d'un tissu conjonctif fibreux: le ligament alvéolo-dentaire.

Ce dernier s'attache aux parois de l'alvéole et au cément.

Il maintient les dents en place et absorbe les chocs causés par la mastication.

Une dent est formée de 3 parties:

          . La couronne est la partie au-dessus de la gencive

          . Les racines, au nombre de 3 maximum, qui fixent la dent dans l'alvéole

          . Le collet est une petite constriction entre la couronne et la racine

Les dents sont constituées d'ivoire.

C'est une substance semblable au tissu osseux, qui donne à la dent sa forme et sa solidité.

L'ivoire entoure une cavité dont la partie la plus grande s'appelle la chambre pulpaire.

Celle-ci se trouve dans la couronne.

Elle est remplie de pulpe.

L pulpe est un tissu conjonctif contenant des vaisseaux sanguins, des nerfs et des lymphatiques.

La chambre pulpaire se prolonge dans la racine par les canaux radiculaires.

Chaque canal radiculaire possède un orifice apical.

C'est par celui-ci que pénètrent les vaisseaux sanguins, les lymphatiques et les nerfs.

Les vaisseaux sanguins sont nourriciers.

Les lymphatiques ont un rôle de protection.

Les nerfs perçoivent les sensations.

L'ivoire de la couronne est recouvert d'émail.

L'émail est formé de calcium:

          . Phosphate de calcium

          . Carbonate de calcium

Il protège la dent contre les acides qui, sinon, détruiraient l'ivoire.

Au niveau de la racine, l'ivoire est recouvert de cément.

Celui-ci ressemble également au tissu osseux et fixe la racine au ligament alvéolo-dentaire.

Au cours de la vie nous avons 2 dentures.

La première tombe jusqu'à environ 12 ans: ce sont les dents de lait.

La denture définitive est normalement de 32 dents.

Anatomie de la crane

Le squelette de la tête est constitué de 24 os.

Il est formé de 2 parties:

          . les os du crâne

          . les os de la face

          A - LES OS DU CRÂNE

Ils sont au nombre de 9:

          . l'os frontal

          . le sphénoïde

          . l'occipital (écaille de l'occipital)

          . les 2 pariétaux

          . les 2 écailles des temporaux

          . les 2 rochers

A l'intérieur du crâne se situe l'encéphale.

Il est protégé par la paroi supérieure de la boite crânienne appelée voûte du crâne.

Il est supporté en dessous par la base du crâne.

Celle-ci comporte de nombreux orifices qui sont le lieu de passage des vaisseaux et des nerfs à destination ou en provenance de l'encéphale.

          B - LES OS DE LA FACE

Ils sont au nombre de 15:

          . les 2 maxillaires supérieurs

          . les 2 malaires

          . les 2 os propres du nez

          . les 2 unguis ou os lacrymaux

          . l'ethmoïde

          . les 2 palatins

          . les 2 cornets inférieurs

          . le vomer

          . le maxillaire inférieur ou mandibule

          C - LA FACE ANTÉRIEURE DU SQUELETTE DE LA TÊTE

Deux parties:

          . une partie crânienne

          . une partie faciale.

La frontière entre ces deux parties est la ligne médiane horizontale passant par l'échancrure nasale.

C'est au niveau de l'échancrure nasale que l'os frontal s'articule avec les os propres du nez.

De part et d'autre de l'échancrure nasale, on trouve l'arcade orbitaire de l'os frontal.

Au niveau de la partie crânienne se trouve:

          . la bosse frontale formée d'une partie centrale et de deux bosses latérales

          . les arcades orbitaires

          . la crête latérale du frontal qui borde la fosse temporale.

          . la partie faciale divisée elle-même en 2 parties:

                   . la mâchoire supérieure ou maxillaire supérieur

                   . la mâchoire inférieure

La mâchoire supérieure, ou maxillaire supérieur, est formée des os de la face situés au dessus de la cavité buccale.

On observe l'orifice des fosses nasales situé au dessous des os propres du nez et, plus bas, l'arcade alvéolo-dentaire supérieure.

Les orbites des yeux sont situées de part et d'autre de la saillie du nez.

La mâchoire inférieure est constituée d'un grand os, le maxillaire inférieur : seul os mobile de la face.

Il s'articule de chaque côté avec l'os temporal au niveau de l'articulation temporo-maxillaire.

L'orbite est une sorte de puzzle:

                            a) La paroi supérieure comporte:

          . en avant, le frontal

          . en arrière la petite aile du sphénoïde traversée par le trou optique.

                            b) La paroi inférieure avec:

          . en dehors, l'apophyse orbitaire de l'os malaire

          . en arrière, l'apophyse orbitaire du palatin

          . en bas, la partie orbitaire du maxillaire supérieur.

                            c) La paroi externe comportant:

          . en avant, le malaire

          . en arrière, la grande aile du sphénoïde.

                            d) La paroi interne avec:

          . en avant, l'apophyse montante du maxillaire supérieur et l'unguis

          . en arrière, l'os planum et la partie antérieure du corps du sphénoïde.

          D - LA FACE LATÉRALE DU SQUELETTE DE LA TÊTE

Sur la face latérale, la partie crânienne est séparée de la partie faciale par l'arcade zygomatique.

Celle-ci est formée par l'os malaire et l'apophyse zygomatique du temporal.

La partie crânienne est divisée en 2 par la ligne courbe du temporal supérieur.

Au dessus de la ligne courbe:

          . l'os frontal

          . l'os pariétal

          . la partie la plus élevée de l'occipital.

Toujours au dessus de la ligne courbe se trouve la fosse temporale qui est limitée, en bas, par l'arcade zygomatique.

La fosse temporale est constituée de pièces osseuses provenant:

          . de l'os pariétal, en haut

          . de l'os occipital, en bas

          . du frontal et de la grande aile du sphénoïde, en avant.

La région de la fosse temporale est particulièrement fragile, car la boite crânienne y est plus mince.

          E - DÉFINITION D'UNE SUTURE

Une suture est une articulation immobile, présente exclusivement des os du crâne.

Les différentes sutures:

                            a) La suture coronale, entre l'os frontal et les os pariétaux.

                            b) La suture sagittale, entre les os pariétaux.

                            c) La suture lambdoïde, entre les os pariétaux et l'occipital.

                            d) La suture écailleuse, entre les os pariétaux et les os temporaux.